وب سایت تخصصی جراحی گوش ،حلق ، بینی ، صورت و سروگردن

دکتر علی نریمانی

دکتر نریمانی-متخصص گوش ، حلق و بینی

FESS (جراحی آندوسکوپیک بینی و سینوس های پارانازال)
0.00

تعداد بازدید : 30172
تاریخ انتشار : ۱۳۹۳/۸/۳۰

مراقبت های بعداز عمل جراحی اندوسکوپیک بینی وسینوسهای پارا نازال(FESS)

لطفاً نکات زیر را به دقت مطالعه ;کرده وبه آنها خوب توجه کنید . موفقیت جراحی شما بستگی به مراقبت های بعد از عمل دارد که در این دستور العمل بیان شده است:

1-خونریزی: وجود خونریزی جزئی در 5-3 روزاول بعد از عمل جراحی شما طبیعی تلقی می شود . در صورت وجود خونریزی بعد از عمل جراحی با دستمال جلوبینی خود را تمیز کرده و سر خود را اندکی به عقب برده و از طریق بینی به آرامی تنفس کنید.لطفااز فین کردن اجتناب کنید.اگر خونریزی متوقف نشد ابتدااز قطره یا اسپری فنیل افرین استفاده کنید,درغیراینصورت چنانچه خونریزی متوقف نشد به بیمارستان مراجعه کنیدویاباپزشک خودتماس بگیرید.

2-درد : برای چندین روز بعد از جراحی انتظارمیرود کمی درد و فشار در ناحیه بینی و سینوس ها را تجربه کنید . برای تسکین درد می توانید از استامنیوفن استفاده کنید,اما ازمصرف داروهای NSAID مثل آسپرین ، بروفن ، ناپروکسن  اجتناب نمایید.

3-برای حداقل یک هفته بعد از جراحی از حضور در محیط کارخود اجتناب کنید.

4- برای 3-2 هفته اول بعد از جراحی ممکن است ترشح و گرفتگی بینی وجود داشته باشدکه طبیعی وبخشی از فرایند نرمال بعد ازجراحی محسوب می شود.

5-برای موفقیت در جراحی ویزیت های بعد از عمل تقریباً به اندازه خود عمل مهم است و از عود بیماری جلوگیری می کند. در این ویزیت ها حفره بینی تمیز شده و بررسی می شودودرصورت لزوم درمان مناسب تجویز می شود. اولین ویزیت 7-3 روز بعد از عمل جراحی می باشد.

6-لازم است تا زمان خارج شدن مش داخل بینی و ویزیت اولیه پزشک، بیمار در منزل استراحت نسبی داشته باشد و حین استراحت سر بیمار بالاتر از بدن قرار گیرد.

 7-معمولا شستشوی بینی از اولین ویزیت بعد از عمل آغاز می شود (طبق توصیه پزشک معالج ).در صورت استفاده از پانسمانهاي قابل جذب شستشوی بینی از روز دوم بعد از عمل آغاز خواهد شد.

 8- از فین کردن تا دو هفته یا بیشتر (طبق توصیه پزشک معالج خود ) اجتناب نمایید.

9- از خم شدن، زور زدن یا بلند کردن اجسام سنگین تا 2 هفته بعد از عمل خودداری فرمایید.

10-  از مصرف آسپرین وسایر داروهای NSAIDمثل بروفن، ناپروکسن و دیکلوفناک به مدت 10-7 روز بعد از عمل خودداری نمایید.

11- لطفاً در صورت بروز تب ، ترشح آبکی شفاف از بینی ، هر نوع تغییری در بینایی، تورم چشم ، سردرد تشدید یابنده یا سفتی گردن,بلافاصله با پزشک خود یا بیمارستان تماس بگیرید.

12-آنتی بیوتیک را طبق نظر پزشک,درزمانهای مقرر و به مدت مناسب استفاده کنید.

 13- اگر شما داروهای رقیق کننده خون نظیر پلاویکس(PLAVIX) یا وارفارین مصرف میکنید از پزشک خود درمورد زمان مناسب شروع این داروها سوال کنید.

14- درصورتی که برای شما پانسمان داخل بینی گذاشته شده است, ممکن است هر یک از حالات زیر برای شما پیش بیاید که بعد از برداشتن پانسمان,این مشکلات برطرف خواهدشد:

-احساس پری در صورت و بینی.

-اشک ریزش, آبریزش بینی یا خروج خونابه از کنار پانسمان بینی.

-سردرد, درد صورت یا دندانها.

-خشک شدن دهان, خرخر هنگام خواب.

 15-هشت ساعت بعد از پایان عمل جراحی,با اجازه پزشک یا پرستار بخش,می توانید از مایعات صاف و خنک استفاده نمایید. در صورت بروز تهوع یااستفراغ, همچنان ناشتا بمانید.اما در صورت تحمل مایعات میتوانید از رژیم غذایی معمولی,نیز استفاده نمایید.

16- در صورت مرطوب شدن پانسمان جلوی بینی میتوانید آنرا تعویض نمایید. هنگامی که پانسمان جلو بینی خودرا تعویض می کنید,مراقب باشید پانسمان داخل بینی شما خارج نشود.

 17- برای عطسه کردن مقاومت نکنید وسعی نکنید جلو عطسه کردن خود را بگیرید, اما در صورت احساس عطسه,با دهان باز عطسه کنید.

18- در زمان تعیین شده توسط پزشک جهت برداشتن پانسمان بینی مراجعه نمایید.

 19-فقط از داروهایی استفاده نمایید که برای شما تجویز شده است. در صورتی که برای شما سرم شستشو تجویز شده است, بعد از برداشتن پانسمان, داخل بینی خود را با آن شستشو دهید. عدم شستشوی کافی بینی,سبب خشک شدن ترشحات و لخته ها وتشکیل کراست داخل بینی شده و باعث گرفتگی بینی می‌گردد.

20- در هفته نخست بعد از عمل جراحی خود,از فعالیتهای شدید ورزشی و یا انجام کارهای سنگین پرهیز کنید.

21- در صورت بروز هرگونه سوال یا مشکل جدی با پزشک تماس بگیرید.

 

سینوس های پارانازال:

سینوسها,حفراتي هستند كه درون استخوانهاي صورت جاي گرفته و هر يك از آنها توسط مجرايي به بيني راه پيدا مي كنند.سطح پوشاننده اين حفرات بطور طبيعي در شبانه روز حدود یک لیتر ترشحات شفاف را تراوش میکند.اين ترشحات از طریق مجرای سینوس ها وارد بيني شده و سپس ترشحات توسط مژكهايي كه جهت نوسان آنها به طرف حلق است به عقب رانده ميشوند. هرفرد طبيعي با هر بار بلع مقداري از بزاق خود و مقداري از اين ترشحات بيني و سينوس ها را بلع مي كند.

ترشحات نرمال بینی و سینوسها در لطيف نگهداشتن مخاط پوشاننده سينوس ها و بيني موثر است و در تميز كردن هوايي كه از بيني به ريه مي رسد نیز نقش اساسي دارد . سه گروه ممكن است از اين ترشحات و ورود آنها به حلق شكايت نمايند:

1-وقتي كه ميزان ترشحات بيشتر از حد نرمال شود بعنوان مثال حالتي كه در افراد مبتلا به حساسيت بيني مشاهده مي كنيم.

2-وقتي كه قوام ، رنگ و يا بوي اين ترشحات عوض شود.به طور مثال حالتي كه درمبتلايان به سينوزيت عفونی دیده میشود .

3-در بعضي افراد,هم ميزان اين ترشحات و هم قوام آن ، رنگ و بوي آن طبيعي است ولي باز هم بيمار از ترشحات پشت حلق خود شكايت دارد . اين دسته افرادي هستند كه خيلي حساس هستند و ترشحات طبيعي بيني را ترشحات چركي مي پندارند و از بلعيدن آن اكراه دارند0

سينوس ها علاوه برترشحات فوق الذكر مزاياي ديگري هم دارند كه عبارتند از:

1-وجود اين حفرات توخالي در درون استخوانهاي صورت باعث كاستن از وزن سر مي شود.

2-اين حفرات در دلنشين بودن صداي فرد موثر هستند. چنانچه اين حفرات و يا بيني پر شوند صداي فرد تودماغي(هیپو نازال) می شود.

3-اين حفرات بعنوان ضربه گير جمجمه و مغز عمل مي كنند . بدين معني كه اگر ضربه شديدي به صورت وارد شود بواسطه وجود سينوس ها ، استخوانهاي صورت مي شكند ولذا ضربه مستهلك شده و به جمجمه و در نتيجه به مغز وارد نميشود.

سينوزيت به معني التهاب و تورم مخاط سينوس هاست كه ممكن است منشاء عفوني يا آلرژيك داشته باشد. سینوزیت به دو دستۀ کلی حاد و مزمن تقسیم می شود. در مبتلايان به آلرژي ، مخاط بيني و سينوس ها متورم  میگردد. این تورم باعث انسداد مجاري مرتبط كننده سينوسها به بيني ميشود.از طرف ديگر آلرژي باعث افزايش ميزان ترشحات بيني و سينوس ها نیز مي شود. به دلیل دو عامل فوق، آلرژي میتواند باعث سینوزیت شود که به آن سینوزیت آلرژیک گفته میشود. در زمينه سينوزيت عفوني قضيه از اين هم ساده تر است.يعني همانطور كه حلق بدليل عفونت دچار تورم و ترشح ميشود،ميكروب ميتواند مخاط بيني و سينوس ها را نيز متورم نمايد.درمان سينوزيت حاد،درماني دارويي متشكل از آنتي بيوتيك و دكونژستانهاي موضعي مثل قطرهَ فنيل افرين و ضد التهاب ها است.

 چه سينوزيتي مزمن تلقي ميشود و بايد به طريقه جراحي مداوا شود ؟

 اگر انسدادي در مسير تخليه ترشحات سينوس ايجاد شود و اين انسداد باعث تغييرات مزمن مخاط فرش كنندهَ جدار سينوس ها شود، اصطلاحاً سينوزيت مزمن نامیده ميشود.

علامت اصلی سینوزیت مزمن ترشحات عفونی مداوم پشت حلق است.درمان سینوزیت مزمن که به درمان دارویی جواب نمیدهد  "جراحي"است .

 جراحي سینوس به دو روش معمولي و روش آندوسكوپيك انجام ميشود.در روش معمولي محتويات درون سينوس ها تخلیه میشود  و در روش آندوسكوپيك مجاري سينوس به بيني باز وگشاد شده وتخلیه ترشحات به آسانی صورت می گیرد.

ا ز دهه شصت ( سالهاي 1960) روش آندوسكوپي سينوس ابداع شد كه در ابتدا چندان مورد استقبال قرار نگرفت اما از سالهاي 1980 به بعد اين روش در بين جراحان بيني و سينوس طرفداران زيادي پيدا كرد و روز به روز بر دامنهَ كاري آن افزوده شد به نحوي كه نه تنها امروزه جايگزين جراحي متداول سينوس گشته است بلكه براي برداشتن بعضي از تومورهاي بيني ، تومورهاي هيپوفيز ، پوليپ بيني ،  اصلاح انحراف تيغه بيني ، كاستن از فشار كاسهَ چشم و اصلاح بيرون زدگي چشم در مبتلايان به بيماري گريوز ، باز كردن انسداد مجراي اشكي و موارد متعدد ديگري نيز كاربردي اساسي دارد. آندوسكوپ وسيله اي است به قطر حدود 4 ميليمترو طول 20 سانتيمتر كه سر آن حاوي لنزي است كه ناحيه مورد بررسي را به وضوح روي مانيتور تلويزيون نشان مي دهد. لنزهایی با زاويه هاي0، 30 ، 70 ، 90  ، 120 درجه وجود دارد. علاوه بر لنزها ابزارهاي مناسبي نيز براي كار كردن داخل بيني طراحي و توليد شده است.

    آندوسکوپ بینی، لوله فلزی ظریف و باریکی است که داخل آن دستگاهی دقیق شامل عدسی ها و منشورهای مختلف تعبیه شده است. یک طرف آن داخل بینی یا سینوس می شود و طرف دیگر آن، مقابل پزشک مانیتوری قرار می گیرد که مناظر معاینه شده را روی صفحه نمایش نشان می د هد. آندوسکوپ همچون تلسکوپ عمل می کند و از ساختمان های داخل بینی و سینوس منظره و دیدی عالی به جراح می دهد. آندوسکوپی بینی و سینوس با دو هدف انجام می شود:

 هدف اول: تشخیصی است که در این موارد آندوسکوپی با بی حسی ساده صورت می گیرد و حتی در کودکان نیز قابل انجام است.

هدف دوم: درمان بیماری های بینی و سینوس است. در این موارد، عمل جراحی آندوسکوپی بینی و سینوس در اتاق عمل و تحت مراقبت های ویژه انجام می گیرد. در جراحي آندوسكوپيك،به جاي اينكه روي پوست برشي بدهيم تا به سينوس دسترسي پيدا كنيم،از طريق وارد كردن آندوسكوپ به درون بيني ما قادر خواهيم بود به تمام سينوس هاي فرونتال ( پيشاني ) ، اتموئيد ( دور چشم ) ، اسفنوئيد ( زير قاعدهَ جمجمه ) ، و ماگزيلاري (  فكي ) دسترسي داشته باشيم . بسته به محل بيماري و نوع آن جراح از لنز مناسب و وسايل مخصوص استفاده ميكند و به تمام  سينوس ها و مجاري آنها  دسترسي پیدا می کند. جراح  پس از وارد شدن از طريق بيني و رسيدن به سينوس مورد نظر ،مجراي بسته شدهَ سينوس را باز كرده  و ارتباط آن به بيني را مجدداً برقرار مي نمايد و در صورت لزوم محتويات داخل سينوس را نيز از همان طريق تخليه ميكند.

 در روش آندوسكوپيك نيازي به برش و رسيدن به سينوس مربوطه نيست.درروش آندوسكوپيك،هدف باز كردن مجراي اصلي سينوس است ، حال آنكه در روش قديمي مبنا تخليهَ محتويات داخل سينوس است.بدليل اينكه در روش آندوسكوپيك نسج كمتر آسيب ميبيند لذا درد و تورم آن كمتر از روش متداول قبلي است.بدليل اينكه مبناي عمل آندوسكوپيك،حفظ عملكرد سينوس است لذا نتيجه عمل موفقيت آميز تر و احتمال عود سينوزيت كمتر است.

 نقش سي تي اسكن در آندوسكوپي سينوس :

بطور معمول در معاينه باليني امكان اينكه ما بتوانيم مجاري سينوس ها را ببينيم وجود ندارد.لذا قبل از عمل،سي تي اسكن سينوس ها در نماهاي مختلف تهيه مي شود كه ارزش تشخيصي بسيار زيادي دارد. اصولاً با مشاهده سي تي اسكن است كه ما ميتوانيم دريابيم كه آيا بيمار مبتلا به سينوزيت مزمن و انسداد مجاري سنيوس ها هست و يا خير و اينكه مسير جراحي ما و موانع احتمالي در مسير جراحي كدامند.

به عبارت ساده تر  سي تي اسكن سينوسها قبل از عمل جراحي مثل چراغي است كه در شب هنگام طی مسير جاده را براي ما روشن مي كند.

مراحل اقدام عملي پس از بررسي هاي كامل باليني و راديوگرافي و مسجل شدن ضرورت جراحي آندوسكوپي سينوس،به سئوالات مختلف بيمار در مورد ضرورت اين جراحي و اهداف آن ، عوارض احتمالي ، هزينه جراحي ، محل جراحي و ... پاسخ داده خواهد شد.روز عمل ، يك شب قبل از عمل, بيمار بستري خواهد شد .بیمار ازنیمه شب قبل ازعمل خود باید ناشتا بماند. اين عمل با نيمه بي هوشي وهمينطور با بيهوشي عمومي نيز قابل انجام است . عمل حدود 2 ساعت طول ميكشد و حدوداً چند ساعت بعد از عمل كه كاملاً اثر داروهاي بيهوشي بر طرف شده باشد، بيمار بدون درد و كبودي و تورم میتواند  از مركز جراحي مرخص گردد,اما درمراکز درمانی ما برای مراقبت بیشتر ازبیماران یک شب بستری بعدازعمل درنظر گرفته شده است . گاهي براي بيمار تامپون گذاشته ميشود كه در اين صورت 2 روز بعد تامپون را  از بيني وي خارج خواهيم كرد. بعد از عمل ،  لخته هاي خون خشك شده  ، داخل بيني را مسدود می کند  لذا توصيه ميكنيم بيمار به مدت ده روز از اسپري كلرور سديم جهت مرطوب كردن داخل بيني استفاده كند. حدود يكي دو ماه طول ميكشد تا وضعيت تنفسي كاملا به حالت نرمال برگردد. آندوسكوپي سينوس در بچه ها بدليل اينكه اكثر سينوس ها در هنگام تولد تشكيل نشده اند و بعد از آن به تدريج تشكيل شده و بزرگ ميشوند و اين افزايش حجم سينوس ها تا سن بلوغ  نيز ادامه مي يابد، بهتر است كه حتي الامكان تا بعد از بلوغ،عمل جراحي سينوس اعم از روش متداول قبلي و يا آندوسكوپيك را به تاخير انداخت . عمل با بی حسی کلی، توسط آندوسکوپ با گذر از راه های طبیعی، حفره های بینی (که همزمان در صفحه ویدئو قابل مشاهده است) انجام می شود. بدین طریق جراح، سینوس ها را قبل از گشاد و بزرگ کردن از وجود چرک خالی می کند. جراحی با این روش بسیار ظریف و حساس است. جراحی سینوس های فکی آسان تر از سینوس های موجود در ناحیه پیشانی است. برعکس سینوس های اتموئیدال که در ناحیه نزدیک به چشم قرار دارند و نیز سینوس های اسفنوئیدال که نزدیک به مغز هستند، نیاز به جراح مجرب و ماهرتری دارند.

آندوسکوپی تشخیصی بینی و سینوس، معاینه دقیق و تمام عیار وضعیت داخل بینی و سینوس ها است.درآندوسکوپی تشخیصی،پزشک به کمک آندوسکوپ، ابتدا کف بینی و آن گاه حفره بینی را بررسی می کند. در این میان مشکلات زیر شاخک پایین بینی کاملاً قابل تشخیص خواهد بود. برای مثال در برخی موارد مشاهده شده است شاخک پایینی بینی در قسمت پشتی بسیار متورم است و راه تنفس را می بندد. در هنگام آندوسکوپی بینی، لوزه سوم را می توان به طور دقیق و مستقیم مشاهده و میزان بزرگی و نقش آن را در گرفتگی راه تنفس ارزیابی کرد، سپس از مسیر بالاتر در مجاورت شاخک میانی، وضعیت سینوس هایی را که دوردست تر هستند (مانند سینوس اسفنوئید) بررسی کرد. همچنین در هر قسمتی از مسیر، وضعیت تیغه بینی از نظر وجود انحراف قابل ارزیابی است. برخی از انحراف های تیغه بینی در لابه لای شاخک های بینی پنهان شده، که تنها با آندوسکوپ قابل مشاهده است.سومین و مهمترین مسیر آندوسکوپی، راهی است که به سوی ساختمان های زیر شاخک میانی منتهی می شود. این قسمت که به اختصار OMC” یا استئوماتال کمپلکس (مجموعه گذرگاه های سینوسی) نامیده می شود، مسول تخلیه ترشحات اکثر سینوس ها است؛ یعنی سینوس های پیشانی، فکی و اتموئید قدامی همه به این ناحیه کلیدی تخلیه می شوند.

 بنابراین هر اختلالی در این ناحیه، می تواند به درگیری منفرد یا همراه با هم این سینوس ها منجر شود. در آندوسکوپی تشخیصی، با ارزیابی دقیق ناحیه “OMC” می توان تشخیص داد آیا در این ناحیه ضایعه یی غیرقابل برگشت وجود دارد یا خیر؟ برای مثال، وجود ترشحات چرکی نشانه سینوزیت است و به احتمال زیاد به درمان طبی پاسخ می دهد، اما وجود پولیپ های وسیع در ناحیه زیر شاخک میانی حکایت از آن دارد که باید از جراحی آندوسکوپی بینی کمک گرفت .

پولیپها توده هایی به رنگ زرد رنگ پریده هستند که در اثر التهاب مزمن ناشی از عفونتها (سینوزیتهای مزمن قارچی یا باکتریایی) و یا آلرژی ایجاد می شوند. این توده ها با انسداد نسبی یا کامل حفرات بینی و سینوسها, تنفس از بینی را مشکل یا غیر ممکن می سازند.

معمولا انسداد بینی همراه با آبریزش بینی و کاهش حس بویایی بوده و گاهی برای بیمار خرخر در حین خواب ایجاد می کند. در صورت عدم درمان,پولیپ چه مشکلاتی می تواند ایجاد نماید؟

-انسداد بینی و کاهش حس بویایی

-خرخر حین خواب

-احساس پری و درد در سر

-ایجاد و تشدید سینوزیت با انسداد دهانه سینوسها

-در موارد شدید تغییر شکل ظاهری و پهن شدن بینی

پولیپهای کوچک ممکن است علایم و مشکلات فوق را ایجاد نکنند اما در صورت عدم درمان معمولا بزرگ شده و نهایتا عوارض فوق را ایجاد می کنند.

 پولیپ های کوچک معمولا تحت درمان دارویی قرار میگیرند. اما در موارد شدید بخصوص در مواردیکه عارضه دار شده یا به درمانهای دارویی پاسخ ندهند پولیپ ها به روش جراحی برداشته میشوند.

 آیا امکان عود پولیپ وجود دارد؟

پولیپ طبیعت عودکننده دارد اما با کنترل عامل زمینه ای (آلرژی و سینوزیت) می توان احتمال عود را کاهش داد. به همین دلیل فردی که تحت درمان پولیپ قرار گرفته مرتبا باید توسط پزشک معالج خود تحت نظر باشد.

 سینوسها در اطراف بینی وجود دارند و میتوانند دچار عفونت گردند. عفونت سینوسها اغلب به دنبال سرماخوردگی ایجاد می‌گردد. التهاب مخاط بینی در دهانه سینوسها سبب انسداد نسبی یا کامل آنها شده و زمینه را برای عفونت سینوس فراهم می‌کند. سینوزیت اگر کمتر از چهار هغته طول کشیده باشد به آن سینوزیت حاد می گوییم.

 سینوزیت در هر فردی ممکن است اتفاق بیافتد اما عواملی وجود دارند که برخی افراد را به سینوزیت مستعدتر می‌سازند:

-انحراف تیغه بینی.

-آلرژی.

-پولیپ بینی.

-تنگی مجاری سینوسها و سایر مشکلات ساختاری سینوسها.

-نقص سیستم ایمنی بدن .

تمام یا برخی از علایم و نشانه‌های زیر در سینوزیت حاد ممکن است دیده شود:

-انسداد بینی.

-ترشح چرکی (سبز یا زرد رنگ) از بینی یا پشت حلق

-احساس پری در سر و صورت.

-احساس درد در سر و صورت

-کاهش حس بویایی و چشایی.

-سرفه.

-احساس خستگی

-تب.

لازم به ذکر است علایم فوق در خیلی از بیماریها مشترک بوده و تشخیص بیماری شما باید توسط پزشک گذاشته شود.

 در بسیاری از موارد سینوزیت حاد بدون درمان نیز بهبود می‌یابد اما در مواردی که تا ۱۴ روز علایم برطرف نگردد یا عوارض ایجاد شود درمان لازم می‌گردد.

درمان در دو گروه درمان دارویی و درمان جراحی قرار می‌گیرد. انتخاب روش درمان و نوع دارو با پزشک معالج می باشد. سینوزیت مزمن، عفونت سینوس است که بیش از دوازده هفته ادامه داشته باشد. در این نوع سینوزیت معمولا عوامل مستعد کننده که در مورد سینوزیت حاد گفته شد نیز وجود دارد.

 علایم این بیماری مشابه سینوزیت حاد است با این تفاوت که درد سر و صورت و تب در این نوع سینوزیت به ندرت دیده می‌شود. درمان در این بیماری شامل درمان دارویی و جراحی است. درمان دارویی در این بیماری طولانی تر است و گاهی هشت هفته درمان نیاز دارد. عوامل زمینه‌ای نیز جهت تسریع در بهبودی و جلوگیری از عود باید مرتفع گردد.

درصورت عدم پاسخ به درمان دارویی، ایجاد عارضه و یا رفع عوامل ساختاری مساعد کننده جراحی ضرورت می‌یابد که معمولا به روش آندوسکوپیک صورت می‌گیرد.

گردآوری,ترجمه وتلخیص:

دکترعلی نریمانی-جراح ومتخصص گوش,حلق,بینی وسروگردن

منبع :
ارسال نظر
نام :
ایمیل :
متن نظر :
ارسال نظر
نظرات کاربران
میزان اهمیت
ایمیل
توضیحات
ارسال

کلیه حقوق سایت برای دکتر علی نریمانی - جراح و متخصص گوش ، حلق و بینی و سروگردن ( جراحی زیبایی بینی و صورت ) محفوظ می باشد.

طراحی سایت و بهینه سازی سایت جهان پرداز طب (نسخه 1.8.01)