وب سایت تخصصی جراحی گوش ،حلق ، بینی ، صورت و سروگردن

دکتر علی نریمانی

دکتر نریمانی-متخصص گوش ، حلق و بینی

FESS (جراحی آندوسکوپیک بینی و سینوس های پارانازال)
0.00

تعداد بازدید : 8357
تاریخ انتشار : ۱۳۹۳/۸/۳۰

سینوس ها           :

حفراتي هستند كه درون استخوانهاي صورت جاي گرفته و هر يك از آنها توسط مجرايي به بيني راه پيدا مي كنند.سطح پوشاننده اين حفرات بطور طبيعي در شبانه روز حدود یک لیتر ترشحات شفاف را تراوش میکند.اين ترشحات از طریق مجرای سینوس ها وارد بيني شده و سپس ترشحات توسط مژكهايي كه جهت نوسان آنها به طرف حلق است به عقب رانده ميشوند. هرفرد طبيعي با هر بار بلع مقداري از بزاق خود و مقداري از اين ترشحات بيني و سينوس ها را بلع مي كند.

ترشحات نرمال بینی و سینوسها در لطيف نگهداشتن مخاط پوشاننده سينوس ها و بيني موثر است و در تميز كردن هوايي كه از بيني به ريه مي رسد نیز نقش اساسي دارد . سه گروه ممكن است از اين ترشحات و ورود آنها به حلق شكايت نمايند:

-وقتي كه ميزان ترشحات بيشتر از حد نرمال شود مثل حالتي كه در افراد مبتلا به حساسيت بيني مشاهده مي كنيم.

وقتي كه قوام ، رنگ و يا بوي اين ترشحات عوض شود. مثل حالتي كه درمبتلايان به سينوزيت مي بينيم –

-در بعضي افراد هم ميزان اين ترشحات و هم قوام ، رنگ و بوي آن طبيعي است ولي باز هم بيمار از ترشحات پشت حلق خود شكايت دارد . اين دسته افرادي هستند كه خيلي حساس هستند و ترشحات طبيعي بيني را ترشحات چركي مي انگارند و از بلعيدن آن اكراه دارند0

سينوس ها علاوه برترشحات فوق الذكر مزاياي ديگري هم دارند كه عبارتند از:

1-وجود اين حفرات توخالي در درون استخوانهاي صورت باعث كاستن از وزن سر مي شود

2-اين حفرات در دلنشين بودن صداي فرد موثر هستند. چنانچه اين حفرات و يا بيني پر شوند صداي فرد تودماغي می شود.

3-اين حفرات بصورت ضربه گير جمجمه و مغز عمل مي كنند . بدين معني كه اگر ضربه شديدي به صورت وارد شود بواسطه وجود سينوس ها ، استخوانهاي صورت مي شكند ولذا ضربه مستهلك شده و به جمجمه و در نتيجه به مغز وارد نميشود.

سينوزيت به معني التهاب و تورم مخاط سينوس هاست كه ممكن است منشاء عفوني يا آلرژيك داشته باشد. سینوزیت به دو دستۀ کلی حاد و مزمن تقسیم می شود.

سينوزيت حاد:

در مبتلايان به آلرژي ، مخاط بيني و سينوس ها متورم  میگردد. این تورم باعث انسداد مجاري مرتبط كننده سينوسها به بيني ميشود.از طرف ديگر آلرژي باعث افزايش ميزان ترشحات بيني و سينوس ها نیز مي شود. به دلیل دو عامل فوق، آلرژي میتواند باعث سینوزیت شود که به آن سینوزیت آلرژیک گفته میشود. در زمينه سينوزيت عفوني قضيه از اين هم ساده تر است.يعني همانطور كه حلق بدليل عفونت دچار تورم و ترشح ميشود،ميكروب ميتواند مخاط بيني و سينوس ها را نيز متورم نمايد.درمان سينوزيت حاد،درماني دارويي متشكل از آنتي بيوتيك و دكونژستانهاي موضعي مثل قطرهَ فنيل افرين و ضد التهاب ها است.

سينوزيت مزمن    :

چه سينوزيتي مزمن تلقي ميشود و بايد به طريقه جراحي مداوا شود ؟

 اگر انسدادي در مسير تخليه ترشحات سينوس ايجاد شود و اين انسداد باعث تغييرات مزمن مخاط مفروش كنندهَ جدار سينوس ها شود، اصطلاحاً سينوزيت مزمن نامیده ميشود.

علامت اصلی سینوزیت مزمن ترشحات عفونی مداوم پشت حلق است.درمان سینوزیت مزمن که به درمان دارویی جواب نمیدهد  "جراحي"است .

 جراحي سینوس به دو روش معمولي و روش آندوسكوپيك انجام ميشود.در روش معمولي محتويات درون سينوس ها تخلیه میشود  و در روش آندوسكوپيك مجاري سينوس به بيني را باز مي كنيم.

ا ز دهه شصت ( سالهاي 1960) روش آندوسكوپي سينوس ابداع شد كه در ابتدا چندان مورد استقبال قرار نگرفت اما از سالهاي 1980 به بعد اين روش در بين جراحان بيني و سينوس طرفداران زيادي پيدا كرد و روز به روز بر دامنهَ كاري آن افزوده شد به نحوي كه نه تنها امروزه جايگزين جراحي متداول سينوس گشته است بلكه براي برداشتن بعضي از تومورهاي بيني ، تومورهاي هيپوفيز ، پوليپ بيني ،  اصلاح انحراف تيغه بيني ، كاستن از فشار كاسهَ چشم و اصلاح بيرون زدگي چشم در مبتلايان به بيماري گريوز ، باز كردن انسداد مجراي اشكي و موارد متعدد ديگري نيز كاربردي اساسي دارد.

آندوسكوپ وسيله اي است به قطر حدود 4 ميليمترو طول 20 سانتيمتر كه سر آن حاوي لنزي است كه ناحيه مورد بررسي را به وضوح روي مانيتور تلويزيون نشان مي دهد. لنزهایی با زاويه هاي0، 30 ، 70 ، 90  ، 120 درجه وجود دارد. علاوه بر لنزها ابزارهاي مناسبي نيز براي كار كردن داخل بيني طراحي و توليد شده است.

    آندوسکوپ بینی، لوله فلزی ظریف و باریکی است که داخل آن دستگاهی دقیق شامل عدسی ها و منشورهای مختلف تعبیه شده است. یک طرف آن داخل بینی یا سینوس می شود و طرف دیگر آن، مقابل پزشک یا دستگاهی قرار می گیرد که مناظر معاینه شده را روی صفحه نمایش نشان می د هد.

آندوسکوپ همچون تلسکوپ عمل می کند و از ساختمان های داخل بینی و سینوس منظره و دیدی عالی به جراح می دهد. آندوسکوپی بینی و سینوس با دو هدف انجام می شود.

 هدف اول: تشخیصی است که در این موارد آندوسکوپی با بی حسی ساده صورت می گیرد و حتی در کودکان نیز قابل انجام است.

هدف دوم: درمان بیماری های بینی و سینوس است. در این موارد، عمل جراحی آندوسکوپی بینی و سینوس در اتاق عمل و تحت مراقبت های ویژه انجام می گیرد.

در جراحي آندوسكوپيك،به جاي اينكه روي پوست برشي بدهيم تا به سينوس دسترسي پيدا كنيم،از طريق وارد كردن آندوسكوپ به درون بيني ما قادر خواهيم بود به تمام سينوس هاي فرونتال ( پيشاني ) ، اتموئيد ( دور چشم ) ، اسفنوئيد ( زير قاعدهَ جمجمه ) ، و ماگزيلاري (  فكي ) دسترسي داشته باشيم . بسته به محل بيماري و نوع آن جراح از لنز مناسب و وسايل مخصوص استفاده ميكند و به تمام  سينوس ها و مجاري آنها  دسترسي پیدا می کند. جراح  پس از وارد شدن از طريق بيني و رسيدن به سينوس مورد نظر ،مجراي بسته شدهَ سينوس را باز كرده  و ارتباط آن به بيني را مجدداً برقرار مي نمايد و در صورت لزوم محتويات داخل سينوس را نيز از همان طريق تخليه ميكند.

در روش آندوسكوپيك نيازي به برش و رسيدن به سينوس مربوطه نيست.درروش آندوسكوپيك،هدف باز كردن مجراي اصلي سينوس است ، حال آنكه در روش قديمي مبنا تخليهَ محتويات داخل سينوس است.بدليل اينكه در روش آندوسكوپيك نسج كمتر آسيب ميبيند لذا درد و تورم آن كمتر از روش متداول قبلي است.بدليل اينكه مبناي عمل آندوسكوپيك،حفظ عملكرد سينوس است لذا نتيجه عمل موفقيت آميز تر و احتمال عود سينوزيت كمتر است.

نقش سي تي اسكن در آندوسكوپي سينوس :

بطور معمول در معاينه باليني امكان اينكه ما بتوانيم مجاري سينوس ها را ببينيم وجود ندارد.لذا قبل از عمل،سي تي اسكن سينوس ها در نماهاي مختلف تهيه مي شود كه ارزش تشخيصي بسيار زيادي دارد يعني اصولاً با مشاهده سي تي اسكن است كه ما ميتوانيم دريابيم كه آيا بيمار مبتلا به سينوزيت مزمن و انسداد مجاري سنيوس ها هست و يا خير و اينكه مسير جراحي ما و موانع احتمالي در مسير جراحي كدامند.به عبارت ساده تر  سي تي اسكن سينوسها قبل از عمل جراحي مثل چراغي است كه در شب هنگام طی مسير جاده را براي ما روشن مي كند.

مراحل اقدام عملي پس از بررسي هاي كامل باليني و راديوگرافي و مسجل شدن ضرورت جراحي آندوسكوپي سينوس،به سئوالات مختلف بيمار در مورد ضرورت اين جراحي و اهداف آن ، عوارض احتمالي ، هزينه جراحي ، محل جراحي و ... پاسخ داده خواهد شد.روز عمل ،حدود يك ساعت قبل از عمل بيمار در حالت ناشتا بستري خواهد شد . اين عمل با نيمه بي هوشي وهمينطور با بيهوشي عمومي نيز قابل انجام است . عمل حدود 2 ساعت طول ميكشد و حدوداً چند ساعت بعد از عمل كه كاملاً اثر داروهاي بيهوشي بر طرف شده باشد، بيمار بدون درد و كبودي و تورم  از مركز جراحي مرخص ميگردد . گاهي براي بيمار تامپون گذاشته ميشود كه در اين صورت 2 روز بعد تامپون را  از بيني وي خارج خواهيم كرد. بعد از عمل ،  لخته هاي خون خشك شده  ، داخل بيني را مسدود می کند  لذا توصيه ميكنيم بيمار به مدت ده روز از اسپري كلرور سديم جهت مرطوب كردن داخل بيني استفاده كند. حدود يكي دو ماه طول ميكشد تا وضعيت تنفسي كاملا به حالت نرمال برگردد.

آندوسكوپي سينوس در بچه ها بدليل اينكه اكثر سينوس ها در هنگام تولد تشكيل نشده اند و بعد از آن به تدريج تشكيل شده و بزرگ ميشوند و اين افزايش حجم سينوس ها تا سن بلوغ  نيز ادامه مي يابد  ، بهتر است كه حتي الامكان تا بعد از بلوغ،عمل جراحي سينوس اعم از روش متداول قبلي و يا آندوسكوپيك را به تاخير انداخت .

عمل با بی حسی کلی، توسط آندوسکوپ با گذر از راه های طبیعی، حفره های بینی (که همزمان در صفحه ویدئو قابل مشاهده است) انجام می شود. بدین طریق جراح، سینوس ها را قبل از گشاد و بزرگ کردن از وجود چرک خالی می کند.

جراحی با این روش بسیار ظریف و حساس است. جراحی سینوس های فکی آسان تر از سینوس های موجود در ناحیه پیشانی است. برعکس سینوس های اتموئیدال که در ناحیه نزدیک به چشم قرار دارند و نیز سینوس های اسفنوئیدال که نزدیک به مغز هستند، نیاز به جراح مجرب و ماهرتری دارند.آندوسکوپی تشخیصی بینی و سینوس، معاینه دقیق و تمام عیار وضعیت داخل بینی و سینوس ها است.درآندوسکوپی تشخیصی،پزشک به کمک آندوسکوپ، ابتدا کف بینی و آن گاه حفره بینی را بررسی می کند.

در این میان مشکلات زیر شاخک پایین بینی کاملاً قابل تشخیص خواهد بود. برای مثال در برخی موارد مشاهده شده است شاخک پایینی بینی در قسمت پشتی بسیار متورم است و راه تنفس را می بندد. در هنگام آندوسکوپی بینی، لوزه سوم را می توان به طور دقیق و مستقیم مشاهده و میزان بزرگی و نقش آن را در گرفتگی راه تنفس ارزیابی کرد، سپس از مسیر بالاتر در مجاورت شاخک میانی، وضعیت سینوس هایی را که دوردست تر هستند (مانند سینوس اسفنوئید) بررسی کرد.

همچنین در هر قسمتی از مسیر، وضعیت تیغه بینی از نظر وجود انحراف قابل ارزیابی است. برخی از انحراف های تیغه بینی در لابه لای شاخک های بینی پنهان شده، که تنها با آندوسکوپ قابل مشاهده است.سومین و مهمترین مسیر آندوسکوپی، راهی است که به سوی ساختمان های زیر شاخک میانی منتهی می شود. این قسمت که به اختصار omc یا استئوماتال ممپلکس (مجموعه گذرگاه های سینوسی) نامیده می شود، مسوول تخلیه ترشحات اکثر سینوس ها است؛ یعنی سینوس های پیشانی، فکی و اتموئید قدامی همه به این ناحیه کلیدی تخلیه می شوند. بنابراین هر اختلالی در این ناحیه، می تواند به درگیری منفرد یا همراه با هم این سینوس ها منجر شود.

 در آندوسکوپی تشخیصی، با ارزیابی دقیق ناحیه omc می توان تشخیص داد آیا در این ناحیه ضایعه یی غیرقابل برگشت وجود دارد یا خیر؟ برای مثال، وجود ترشحات چرکی نشانه سینوزیت است و به احتمال زیاد به درمان طبی پاسخ می دهد، اما وجود پولیپ های وسیع در ناحیه زیر شاخک میانی حکایت از آن دارد که باید از جراحی آندوسکوپی بینی کمک گرفت .

پولیپ بینی   :